E-LEARNING

คู่มือแพทย์ประจำบ้าน ปีการศึกษา 2549

สารบัญ

                                                                                                          หน้า

คำต้อนรับ                                                                3

คำนำ                                                                                                 4

ตอนที่ 1 : ข้อมูลทั่วไปและแนวทางกิจกรรมแพทย์ประจำบ้านปี 1หมายเลขโทรศัพท์ รพ.ธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ                 5

อาจารย์ประจำภาควิชาจักษุวิทยา                                                         7

แพทย์ประจำบ้านจักษุวิทยา                                                                9

Activity อาจารย์                                                          12

หน้าที่ Resident 1                                                                            14

ตารางสอนแพทย์ประจำบ้านปีที่ 1                                      32

ตอนที่ 2 : ความรู้พื้นฐานทางจักษุวิทยา

Basic Ophthalmology and Examination                                                39

คำย่อที่ควรทราบใน Ophthalmology                                                67

ยาหยอดตาที่มีใช้ในโรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ             73

Cycloplegics & Mydriatics                                                             77

วิธีผสมยาทางตาที่ใช้บ่อย                                                                   77

Intraocular Drugs Preparation                                       78

IOL & A-Constance                                                                        80

เงื่อนไขการเรียกเก็บเงินผู้ป่วยสิทธิต่างๆ                                             81

                                                                                                          หน้า

ICD 10                                                                   84

ICD 9-CM                                                                                         92

ตอนที่ 3 : หัตถการทางจักษุวิทยาที่ควรทราบ

Ophthalmic Anesthesia                                                                 98

Facial block                                                                                     98

Retrobulbar block                                                                           99

Corneal Foreign Body Removal                                                   100

Chalazion incision and drainage                                                  100

Pterygium excision                                                                         101

Evisceration                                                                                    102

ECCE + IOL                                                                                    103

Reference                                                                                        105

คำต้อนรับ

ยินดีต้อนรับแพทย์ประจำบ้านจักษุวิทยาทุกคน

          วันพฤหัสบดีที่ 1 มิถุนายน 2549 เป็นวันที่ถือเป็นจุดเริ่มต้นแห่งเส้นทางการเป็นจักษุแพทย์ของน้องๆทุกคน  ในนามของอาจารย์ในภาควิชาจักษุวิทยาทุกท่านขอต้อนรับแพทย์ประจำบ้านใหม่เข้าสู่การเป็นสมาชิกในภาควิชาจักษุวิทยา มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์  เพื่อร่วมใช้เวลา 3 ปีนี้อย่างคุ้มค่า เป็นสมาชิกที่มีคุณค่าของสังคมแห่งนี้  และร่วมสร้างความภาคภูมิใจในฐานะเป็นแพทย์ประจำบ้านจักษุวิทยารุ่นแรกของมหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์

          หนังสือคู่มือเล่มนี้จัดทำขึ้นด้วยมุ่งหวังว่าจะสามารถช่วยลดความสับสนในการเริ่มต้นชีวิตการเป็นแพทย์ประจำบ้าน และก่อให้เกิดความเข้าใจในการอยู่ร่วมกัน หากแม้นว่าจะสามารถเป็นเพียงจุดเริ่มต้นของพวกเราในการเป็นแพทย์ที่ดีของผู้ป่วย  ผู้ร่วมงานที่ดีของพี่เจ้าหน้าที่  ลูกศิษย์ที่ดีของอาจารย์ และจักษุแพทย์ที่ดีในอนาคตก็นับได้ว่าเป็นความสำเร็จที่ยิ่งใหญ่ของตัวเราเองและเป็นความภาคภูมิใจของอาจารย์ทุกคนตลอดไป

            ด้วยรักและปรารถนาดี

       อ.นพ.ศักดิ์ชัย  วงศกิตติรักษ์

         หัวหน้าภาควิชาจักษุวิทยา

                                                 คณะแพทยศาสตร์  มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์

                                                                       1  มิถุนายน  2549

คำนำ

          คู่มือแพทย์ประจำบ้านใหม่ ภาควิชาจักษุวิทยาฉบับนี้ จัดทำขึ้นเป็นฉบับปฐมฤกษ์ สำหรับแพทย์ประจำบ้านจักษุวิทยารุ่นที่ 1 ของคณะแพทยศาสตร์  มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์  ด้วยเล็งเห็นว่าการเริ่มต้นการศึกษาต่อเป็นแพทย์เฉพาะทางซึ่งต้องการความพร้อมทั้งทางด้านวิชาการ  ทักษะและเจตคติที่ดีในการปฏิบัติงาน อาจทำให้แพทย์ประจำบ้านใหม่ต้องใช้เวลาและความพยายามในการปรับตัวค่อนข้างมาก  โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเรียนทางด้านจักษุวิทยาเกือบถือได้ว่าเป็นการเริ่มต้นเรียนรู้ในสิ่งใหม่ของผู้ที่เข้ามาเป็นแพทย์ประจำบ้านใหม่ ซึ่งการเริ่มต้นเรียนรู้ในสิ่งที่ถูกต้องตั้งแต่แรก จะเป็นการก้าวที่มั่นคงถูกต้องจนประสบความสำเร็จในการเรียนต่อไป โดยเนื้อหาในคู่มือนี้จะแบ่งออกเป็น 3 ตอนคือตอนที่ 1 ข้อมูลทั่วไปและแนวทางกิจกรรมแพทย์ประจำบ้านปีที่ 1 ตอนที่ 2 ความรู้พื้นฐานทางจักษุวิทยา และตอนที่ 3 หัตถการทางจักษุวิทยาที่ควรทราบ หวังเป็นอย่างยิ่งว่าน้องๆคงจะได้ใช้ประโยชน์จากคู่มือนี้อย่างคุ้มค่าเพื่อประโยชน์ต่อผู้ป่วยและตัวน้องเองในอนาคต

          ในการดำเนินการจัดทำคู่มือนี้ ผู้จัดทำขอขอบพระคุณ อ.นพ.ศักดิ์ชัย  วงศกิตติรักษ์  หัวหน้าภาควิชาจักษุวิทยา ที่กรุณาให้คำแนะนำในการจัดทำ อ.พญ.ทัศนีย์  ศิริกุล  อาจารย์ผู้ดูแลแพทย์ประจำบ้าน  พญ.สุนทรี ธิติวิเชียรเลิศ ที่ช่วยรวบรวมข้อมูล  และคณาจารย์ทุกท่านที่มีส่วนสำคัญในการเตรียมหลักสูตรแพทย์ประจำบ้านจักษุวิทยาให้สำเร็จลุล่วงไปด้วยดี

          ท้ายที่สุดนี้หากผู้อ่านหรือผู้รู้พบว่าคู่มือนี้มีสิ่งใดผิดพลาดหรือมีข้อเสนอแนะเพิ่มเติมให้ถูกต้องสมบูรณ์ยิ่งขึ้น โปรดแจ้งให้ผู้จัดทำหรือหัวหน้าแพทย์ประจำบ้านทราบเพื่อปรับปรุงในปีต่อไปจะเป็นพระคุณยิ่ง

บรรณาธิการพิมพ์ครั้งที่ 1

อ.นพ.ณัฐพล  วงษ์คำช้าง

ตอนที่ 1

ข้อมูลทั่วไปและแนวทางกิจกรรมแพทย์ประจำบ้านปีที่ 1

ภาควิชาจักษุวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์

หมายเลขโทรศัพท์โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติที่ควรทราบ

โทรศัพท์กลาง                                           02-926-9999

โทรตรงเบอร์ภายใน                                    02-926-xxxx

ธุรการจักษุวิทยา (คุณจุ๋ม)                             9957

OPD ตา                                      9936–9938(ไร้สาย 9937)

ศึกษาศาสตร์ (คุณกาญจนา)                   9679

ธุรการคณะแพทยศาสตร์ (คุณแมว)          9793-5

ห้องทำงานอาจารย์                             9947

Ward จักษุสามัญ                          9545-6

Ward ธท.2                                9822-3

Ward จักษุหญิงพิเศษ                      9602-3

Ward จักษุชายพิเศษ                       9600-1

Ward NICU                     9199, 9200

OR รวม                                     9218

OR 16 ห้องตา                             9251

ER                                           9042-5

เวชภัณฑ์                                                     9569

บริหารทรัพยากรมนุษย์                       9368-9

ห้องสมุดกลุ่มแพทยศาสตร์                          7502

ต่อโทรศัพท์กลาง                                      09

ห้องรองผอ.ฝ่ายบริการสุขภาพ                   9329

เลขาฯอ.ศักดิ์ชัย (คุณน้ำฝน)                       9358

สถาบันสุขภาพเด็กแห่งชาติมหาราชินี 02-354-8333-8 OPD 2302

ศูนย์การแพทย์คูคต                                 02-5323726

ราชวิทยาลัยจักษุแพทย์ฯ                              02-7180715

PB ขายหนังสือ                                         02-9779600-4

วิชัยยุทธ Xerox                  02-2162585, 02-6116652

ธเนศ Xerox                               02-8808564

Chester ’s grill                         02-2310479-80

Domino’s pizza                      02-3081000

KFC, Pizza Hut                      1150

McDonald (>300 บ)                02-2376968-9

Pizzeria                                   02-2674999

S&P                                        02-2346546

Swensens                                02-7127878

MK                                         02-2485555

Pizza Company, Chicken Treat     1112

Website

ภาควิชาจักษุวิทยา  ธรรมศาสตร์                  www.tec.in.th

คณะแพทยศาสตร์ ธรรมศาสตร์             www.med.tu.ac.th

โรงพยาบาลธรรมศาสตร์เฉลิมพระเกียรติ     www.tuhospital.com

ห้องสมุดกลุ่มแพทย์  www.library.tu.ac.th/newlib2/index.asp

มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์                                                www.tu.ac.th

ค้น paper (Pub Med)                                                        www.ncbi.nlm.nih.gov

ร้านหนังสือ PB                      www.pbforbook.com

ราชวิทยาลัยจักษุแพทย์แห่งประเทศไทย       www.rcopt.org

อาจารย์ประจำภาควิชา

อ.นพ.ศักดิ์ชัย  วงศกิตติรักษ์           หน่วย Pediatric Ophthalmology (01-8332043)           

ผศ.นพ.วิชัย   ลีละวงศ์เทวัญ          หน่วยสายตาและเลนส์สัมผัส

(06-7045318)           

รศ.นพ.โกศล  คำพิทักษ์                หน่วยกระจกตา

(06-1252779)

อ.พญ.วราภรณ์  บูรณะตรีเวทย์            หน่วยจักษุตกแต่งและเสริมสร้าง

(09-1406782)           

อ.นพ.ไพบูลย์  บวรวัฒนะดิลก         หน่วยจอประสาทตา

(01-4246657)     

อ.พญ.มัญชิมา  มะกรวัฒนะ           หน่วยต้อหิน และ ประสาทจักษุวิทยา

(01-3767027)           

อ.นพ.ณวพล  กาญจนารัณย์            หน่วยจอประสาทตา

(01-8453676)           

อ.พญ.วิมลวรรณ  จูวัฒนสำราญ           หน่วยกระจกตา

(04-1475072)           

อ.พญ.ทัศนีย์  ศิริกุล                    หน่วยกระจกตา

(06-5653505)    

อ.นพ.ณัฐพล  วงษ์คำช้าง              หน่วยสายตาเลือนราง

(09-4773369)    

อ.พญ.วรัทพร  จันทร์ลลิต                   หน่วยต้อหิน และ จักษุตกแต่งเสริมสร้าง(09-9443240)                

อ.นพ.วรนาถ  ทัตติยกุล                      หน่วยกระจกตา

(09-6994478)

อาจารย์พิเศษ

อ.พญ.โสฬส   วุฒิพันธ์                หน่วยกล้ามเนื้อตา

(01-3611344)

อ.นพ.กิตติชัย    อัครพิพัฒน์กุล        หน่วยจอประสาทตา

(01-7828132)

อ.พญ.นิภาภรณ์    มณีรัตน์            หน่วยกระจกตา   

(09-1257772)

อ.นพ.กีรติ   พึ่งพาพงษ์                หน่วยจักษุตกแต่งและเสริมสร้าง

(01-8244555)

แพทย์ประจำบ้านต่อยอด

สาขา Pediatric Ophthalmology and Strabismus

1.นพ.ศุภชัย   กิจศิริไพบูลย์               06-6270096

ตารางหมุนเวียนการปฏิบัติงาน Resident

แพทย์ประจำบ้าน ภาควิชาจักษุวิทยา มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์

แพทย์ประจำบ้านปีที่ 1(รุ่น 1)

1. พญ.สุนทรี ธิติวิเชียรเลิศ           09-0872034        รหัส R 1.1

2.นพ.วรวิทย์  อึ้งภูรีเสถียร             01-5995240        รหัส R 1.2

3.พญ.ปิยะดา  พูลสวัสดิ์               01-6940237        รหัส R 1.3

4.พญ.รัชดาภรณ์  ตันติมาลา           01-6137102        รหัส R 1.4

Activity อาจารย์

OR มิถุนายน 2549

                           เช้า                                           บ่าย

จันทร์                    อ.ณัฐพล  วงษ์คำช้าง                 อ.วรัทพร, อ.พญ.วราภรณ์ 

อังคาร                   อ.มัญชิมา  มะกรวัฒนะ       อ.วิมลวรรณ  จูวัฒนสำราญ

พุธ                        อ.วิชัย, อ.ไพบูลย์                อ.ณวพล  กาญจนารัณย์

                                                                      อ.โสฬส wk3, อ.กีรติ wk4 

พฤหัสบดี              อ.โกศล  คำพิทักษ์              อ.ทัศนีย์  ศิริกุล   

ศุกร์                      อ.ศักดิ์ชัย  วงศกิตติรักษ์         อ.กิตติชัย  wk 1, 3, 5

OR ตั้งแต่ กรกฎาคม 2549

                           เช้า                                           บ่าย

จันทร์                    อ.วรนาถ  ทัตติยกุล                   อ.วรัทพร, อ.พญ.วราภรณ์ 

อังคาร                   อ.มัญชิมา  มะกรวัฒนะ        อ.วิมลวรรณ  จูวัฒนสำราญ

พุธ                        อ.วิชัย  ลีละวงศ์เทวัญ          อ.ไพบูลย์  บวรวัฒนดิลก

                                                                       อ.โสฬส wk3, อ.กีรติ wk4 

พฤหัสบดี              อ.โกศล  คำพิทักษ์              อ.ทัศนีย์  ศิริกุล   

ศุกร์                      อ.ศักดิ์ชัย  วงศกิตติรักษ์         อ.กิตติชัย  wk 1, 3, 5

คลินิกพิเศษ

จันทร์           : เช้า Þ  Retina clinic อ.ไพบูลย์

              บ่าย Þ  Refraction clinic อ.วิชัย

อังคาร         : บ่าย Þ DR clinic อ.ณวพล (หลังกค.49 เป็นอ.ไพบูลย์)

                     Low vision clinic อ.ณัฐพล (หลังกค.49 เป็นอ.วรนาถ)

พุธ          : เช้า  Þ Neuro-Oph clinic(wk 1,2,4) อ.มัญชิมา

                         Muscle clinic (wk 3) อ.โสฬส

         บ่าย Þ Glaucoma clinic (wk 1,2,4) อ.มัญชิมา, อ.วรัทพร

               OPRC (wk4) อ.กีรติ

พฤหัส         : เช้า  Þ Pediatric Oph clinic อ.ศักดิ์ชัย

บ่าย Þ LASER อ.ไพบูลย์

ศุกร์          : เช้า Þ  Retina clinic (wk 1,3,5) อ.กิตติชัย

Cornea clinic อ.โกศล, อ.วิมลวรรณ, อ.ทัศนีย์,

  อ.นิภาภรณ์ (wk 2,4)

คลินิกนอกเวลาราชการ (16.30 – 19.30 น.)

                             สัปดาห์ที่ 1, 3, 5             สัปดาห์ที่ 2, 4

จันทร์                    อ.ทัศนีย์  ศิริกุล                         อ.วรนาถ  ทัตติยกุล        

อังคาร                   อ.วิมลวรรณ  จูวัฒนสำราญ     อ.วรัทพร  จันทร์ลลิต     

พุธ          อ.โกศล  คำพิทักษ์                    อ.มัญชิมา  มะกรวัฒนะ 

พฤหัส                   อ.ศักดิ์ชัย  วงศกิตติรักษ์         อ.ศักดิ์ชัย  วงศกิตติรักษ์   

ศุกร์                 อ.ไพบูลย์  บวรวัฒนดิลก          อ.ไพบูลย์  บวรวัฒนดิลก

§หน้าที่ Resident 1§

©OPD หลัก

-       Resident ให้ขึ้น OPD ตั้งแต่เวลา 9.00น.(หลัง morning activities)  และรับผิดชอบตรวจคนไข้ที่เหลือในช่วงบ่าย

-       ในเดือนแรกให้นั่งตรวจคู่กับอาจารย์ที่ชื่ออยู่คู่กันในตารางตรวจผู้ป่วยนอก

-       ในเดือนที่ 2 ให้เริ่มตรวจคนไข้ช่วงเช้า 5-10 รายและให้ปรึกษาอาจารย์ ที่นั่งด้วยทุก case

-       หลังจากเดือนที่ 2 ให้ตรวจคนไข้ช่วงเช้า 15-20 ราย กรณี case มีปัญหาหรือจะนัดเข้า clinic พิเศษให้ปรึกษาอาจารย์ที่นั่งด้วยก่อน

-       การจะadmit หรือ set ผ่าตัด (นอกจากเจาะตากุ้งยิง ลอกต้อเนื้อธรรมดา ไม่ทำ graft หรือวัดแว่น), การส่ง CTVF,  ultrasound, CT ต้องให้อาจารย์ท่านใดท่านหนึ่งเซ็นต์ชื่อในเวชระเบียนด้วย

-       การออกตรวจ clinic พิเศษ เช้า 9.00น.,บ่าย 13.00น.โดยให้ออกตรวจคู่กับอาจารย์

©OPD วิจัย & Refraction

-       OPD วิจัย หลังเสร็จ morning activities (ไม่เกิน 9.00 น.) ให้ออกตรวจกับอาจารย์ที่ออก OPD วิจัย ประมาณ 10.30 น.ให้ตามอาจารย์ไปวัดแว่น โดยใน 4 เดือนแรกให้ฝึกดูการวัดแว่นกับอาจารย์ไปก่อน

-       หลัง 4 เดือนวัด Refraction และเขียนใบสั่งแว่น, อธิบายผู้ป่วยเกี่ยวกับการใช้แว่นสายตา, ควรนัดผู้ป่วยหลังได้แว่นภายใน 1 เดือนในกรณีผู้ป่วยใส่แว่นแล้วมีปัญหาให้มาพบแพทย์เพื่อแก้ไข

-       ให้พยายามวัดแว่นให้ผู้ที่มาตรวจ OPD ในวันนั้นเลย และแนะนำคนไข้ตัดแว่นที่โครงการแว่นตาศูนย์ตาธรรมศาสตร์ ของภาควิชาฯ (ไม่บังคับ) เพื่อควบคุมคุณภาพของแว่นตาให้ผู้ป่วย

-       กรณีเด็กอายุน้อยกว่า 12 ขวบควรวัด Cyclogyl (หรือ Atropinized) Refraction ในวันพฤหัสบดี เพื่อปรึกษาอาจารย์ศักดิ์ชัย หรือกรณีผู้ใหญ่ที่เป็น case ยากไม่มั่นใจ ให้ปรึกษาอาจารย์ที่เป็น OPD วิจัย เพื่อนัดเข้า Refraction clinic วันจันทร์บ่าย

-       ช่วงบ่ายช่วยกับ OPD หลัก รับผิดชอบคนไข้ OPD ที่เหลือด้วย

©โรงพยาบาลเด็ก

-       ให้แพทย์ประจำบ้าน R1C ไปออกตรวจ OPD ตาที่โรงพยาบาลเด็ก เริ่ม 9.00 น.โดยคนที่ไปก่อนในเดือนก่อน ให้ส่งงาน แนะนำการปฏิบัติงานให้คนที่จะเริ่มไปด้วย ช่วงบ่ายจะตามดู ROP ผู้ป่วยใน และเข้า case OR

©Treatment

-       ให้รับผิดชอบดูแลรับผิดชอบหัตถการทุกชนิดที่ห้อง treatment, ห้องวัด IOL และ special investigation ในแผนกทุกชนิด (กรณีมีเจ้าหน้าที่ทำ ต้องไปร่วมดู และฝึกทำให้เป็น รวมทั้งอ่านความรู้ทฤษฎีที่เกี่ยวข้องให้เข้าใจ) ในวันที่ไม่มีแพทย์ประจำบ้าน OPD วิจัย ให้รับผิดชอบเรื่องวัดแว่นด้วย

-       ช่วงบ่ายช่วยกับ OPD หลัก รับผิดชอบคนไข้ OPD ที่เหลือด้วย

©Ward

-       ให้แพทย์ประจำบ้านที่ออก OPD เขียน order เบื้องต้นในการ admit ตรวจสอบโรคประจำตัวและ Lab (ถ้ามี) สั่ง admit หรือส่ง consult กรณีมีปัญหา (โดยให้แจ้งอาจารย์เจ้าของไข้ด้วย) ช่วงบ่ายหรือเย็นให้แพทย์ประจำบ้านที่จะเข้า OR วันถัดไป รับผู้ป่วยและลงข้อมูลใน chart ให้ complete ในส่วนก่อนผ่าตัด (และไป complete ส่วนหลังผ่าตัดต่อ) , รับผิดชอบใบ set OR ร่วมกับคุณจุ๋ม และแจกคนไข้ให้นศพ.ปี 5 รับช่วงบ่าย

-       การนัด Follow Up ผู้ป่วย discharge : ปกติจะนัดประมาณ 1 สัปดาห์(หรือแล้วแต่ Order) ให้นัดพบแพทย์ที่ผ่าตัดในวันที่ออก OPD ใกล้ 1 สัปดาห์ที่สุด (ทั้งอาจารย์และ Resident)

-       การสั่งยาผู้ป่วยกลับบ้าน : ให้สั่งตาม Order ทั้งชนิด, วิธีใช้ และจำนวน(โดยประมาณ)

-       การเขียนใบ Consult ข้ามภาควิชา ให้เขียนประวัติเรื่องที่จะปรึกษาพอสังเขป และประวัติทางตาคร่าวๆ (เช่น diagnosis, plan surgery อะไร, LA or GA เมื่อไหร่), อย่าใช้คำย่อ , เขียนปัญหาของผู้ป่วยเรียงเป็น 1,2,3,… และเขียนสาเหตุที่ปรึกษา เพื่อ proper management เกี่ยวกับปัญหาข้อใดบ้าง

©การ Round ward

-       Round รวม 7.30 - 8.15 น.จะ Round รวม R1 โดยจะมีการ discuss สั้นๆเกี่ยวกับผู้ป่วย, Resident 1 ทุกคนต้องร่วม Round ward ทุกเช้า

-       Round ตามอาจารย์ประจำสาย (ถ้ามี) หรือแพทย์ประจำบ้านที่อยู่ OPD ดู post – op กับอาจารย์ที่ OPD

©OR     

-       ให้เข้า OR หลังเสร็จ morning activities (ไม่เกิน 9.00 น.) มีหน้าที่ประสานกับพยาบาลห้องผ่าตัดและ จัดลำดับคิวผ่าตัด (จัดคิวตามใบ set)

-       ดูแลการหยอดยา Dilate pupil (ยกเว้นทำ Trabeculectomy, PK, Lid or Muscle surgery ไม่ต้อง dilate pupil)

-       Re-check ชนิดและ power ของ IOL

-       สรุปข้อมูลผู้ป่วยผ่าตัด, ตรวจสอบความเรียบร้อยของ post-op order

-       เข้าช่วย Case (เมื่อว่างงานอื่น)

-       ฉีด Retrobulbar & Facial block (ยกเว้นผ่าตัด under GA., Lid surgery, Muscle surgery, DCR.) กรณีทำ phaco แล้วแต่อาจารย์บางท่านให้ถามอาจารย์ก่อน

©OR Minor

-       Case Pterygium excision ถ้าวาง Beta radiation ธรรมดา ให้ set ทำที่ห้อง treatment ช่วงบ่ายวันที่ไม่มี Specialty clinic) ถ้าจะทำ Pterygium with graft หรือ AMT ให้นัดวันที่เข้า OR อยู่แล้วในช่วงวันที่มีอาจารย์หน่วยกระจกตาเข้าด้วย และแจ้งอาจารย์หน่วยกระจกตาท่านนั้นทราบด้วย

©การอยู่เวร

-       เวลาเวรรับผิดชอบ วันหยุด 8.00น.ถึง 8.00น.วันรุ่งขึ้น,วันธรรมดา 8.00 น.ถึง8.00 น.วันรุ่งขึ้น, การอยู่เวร ทุก case ที่ได้รับ Notify ต้องไปตรวจและ Take note ใน OPD.card ทุกรายที่ ER, ระยะ 2 เดือนแรกให้รายงานอาจารย์เจ้าของเวรด้วยทุกราย

-       เวรวันหยุดให้ round คนไข้ทั้งหมด (ทั้งที่ใช่และไม่ใช่คนไข้ในสาย)ตอนเช้า

-       การ Admit case ช่วงเวลาเวร ต้อง check เตียงว่างกับ ward        เมื่อจะ Admit หากจำเป็นต้องส่ง lab หรือฉีด TT, TAT ให้ทำมาจาก ER เลย, ห้ามสั่ง Order ที่สำคัญทางโทรศัพท์

-       วันที่อยู่เวรมี Case Admit ทุกราย (หรือไม่ admit แต่น่าสนใจ)ให้ R1 เตรียมประวัติ & หน้าป้ายมาทำ Case report ในช่วงเช้าตามที่กำหนดไว้(วันอังคาร)

-       การอยู่เวรในแผนก ห้ามอยู่เวรซ้อนกับเวรนอกโรงพยาบาล,เวร ER และช่วงเวลาที่อยู่เวรไม่ให้ออกนอกบริเวณโรงพยาบาลหรือหอพัก ต้อง Stand by อยู่ตลอดเวลาเวร (ยกเว้นมีเหตุจำเป็นให้แจ้งอาจารย์ที่อยู่เวรด้วยทราบก่อน) ถ้าถูกตามต้องไปดู case เสมอ

-       เวรอื่นๆ คือ เวร ER อยู่ตามตาราง ER pool ร่วมกับแพทย์ประจำบ้านปี1 แผนกอื่นๆ ประมาณเดือนละ 2 เวร

-       ให้หัวหน้าแพทย์ประจำบ้านจัดตารางเวรให้หัวหน้าภาคฯเซ็นก่อนวันต้นเดือนอย่างน้อย 2 สัปดาห์

©การรับคนไข้

-       ต้องรับคนไข้ที่มา admit ใหม่ทุกราย,ให้ซักประวัติ & ตรวจตา & วัด IOP & ดู Fundus (case retina, cataract ที่มี DM or HT, cataract ที่ไม่ได้ตรวจ fundus เกิน 1 เดือน) & ตรวจผล Lab & ดู order ใน OPD.card & เขียน Preop. order ทุกราย กรณีมีปัญหาให้แจ้งอาจารย์เจ้าของ case ทราบเย็นนั้นหรือเร็วที่สุด และเขียนลงใน order ด้วย

-       กรณีเตรียมผ่า GA ถ้าเป็น DM หรือ Uncontrolled HT หรือโรคประจำตัวอื่นที่อาจเป็นปัญหาในการผ่าตัด, หรือผ่า LA เป็น Uncontrolled DM (last FBS>200 mg/dl) ให้ consult med.ด้วย

-       การตรวจ Lab ในราย GA.

n    อายุ < 40 ปี ตรวจ CBC, FBS, UA, CXR, HIV(เฉพาะกรณีผู้ป่วยยินยอม)

n    อายุ > 40 ปี เพิ่ม EKG, BUN, Cr, FBS,E’lyte ด้วย

n    ถ้ามีผล Labปกติไม่เกิน 1 เดือนไม่ต้องทำใหม่, ผล Lab จากรพ.อื่นที่ชัดเจนไม่ต้องทำใหม่,ผลเดิมเกิน 1 เดือนหรือผลผิดปกติหรืออาการทางคลินิกผิดปกติให้สั่งตรวจใหม่

-         การตรวจ Lab ในราย LA.(Cataract)

n    ตรวจเฉพาะตาม Underlying Dz

n    ถ้าเป็น Poor control DM ให้พิจารณาส่ง FBS.ด้วย

-       กรณี DM มี Last FBS นานกว่า 1 เดือนหรือ > 200 mg/dl ให้สั่งเจาะ FBS.เช้าวันรุ่งขึ้นด้วย , Lab อื่นๆเกิน 6 เดือนให้ทำใหม่

          : Preop & Postop order ต่างๆมีดังนี้คือ

Pre-op order for Cataract surgery

continuous          : Regular diet (คนไข้เป็น DM สั่งเป็น Diabetic diet คำนวน calories 30 Cal/Kg/Day ,ถ้าคนไข้เป็น HT สั่งเป็น Low salt diet)

                   : Record vital signs as usual

                   : Medication

n   ยาประจำตัวของผู้ป่วยที่ใช้อยู่ทุกตัว ระบุชื่อยาและ dose ด้วย กรณียาเบาหวานถ้าเป็นยากินให้งด dose เช้าวันผ่าตัด , กรณีเป็นยาฉีดให้ลด dose เหลือ 1/2  ของ dose ปกติใน dose เช้าวันผ่าตัด

n   กรณีผู้ป่วยกิน ASA (หรือ Ticlid, Persantin) ควรหยุดยาก่อนอย่างน้อย 14 วัน, กรณี on Coumadin ควรหยุดยาก่อนอย่างน้อย 5 วัน (ถ้าหยุดยามาไม่ครบ ให้ notify อาจารย์เจ้าของไข้ และเขียนไว้ในใบ order ด้วย)

n   กรณีได้ยา Pilocarpine ed อยู่ต้องหยุดยาก่อน 2 wks.หรืออย่างน้อยสั่งหยุดยาใน order และเขียนไว้ในใน order ด้วย

One Day    : ตัดขนตา RE or LE (อ.ศักดิ์ชัย, อ.มัญชิมา ไม่ต้องตัดขนตา)

                   : สระผมให้สะอาดคืนก่อนผ่าตัด

                   : หยอดยา เริ่มเวลา (ก่อน or ประมาณ 2 ชั่วโมง) ด้วย 1% Mydriacyl & 10 % Phenylephrine ed & Poly – oph  & Voltaren ed to RE or LE สลับกันทุก 5 นาที อย่างละ 4 ครั้ง

                   : D2 1 tab. + Paracet (500) 2 tab. ก่อนไป OR

              : เตรียม IOL (กำหนดรุ่นและ power)

อ.วิชัย เปลี่ยนยาหยอดเป็น

Continue : Poly - oph qid  ตั้งแต่วัน admit

 one day

- 1% Mydriacyl & 10% Phenylephrine & Voltaren ED q 15 min x 6  ครั้ง หยอดแต่ละครั้งห่างกัน  5 นาที

อ.โกศล เปลี่ยนยาหยอดเป็น

Continue : Tobrex qid  ตั้งแต่วัน admit

 one day

- 1% Mydriacyl & 10% Phenylephrine & Voltaren ED q 10 min x 6  ครั้ง หยอดแต่ละครั้งห่างกัน  2  นาที

อ.ไพบูลย์ เปลี่ยนยาหยอดเป็น

- Poly - oph q 5 min 6 ครั้ง ก่อนนอน และเช้าวันผ่าตัด

- 1% Mydriacyl สลับกับ 10% Phenylephrine & Voltaren ED q 5 min x 6  ครั้ง

อ.วิมลวรรณ เปลี่ยนยาหยอดเป็น เริ่มหยอดยาตาก่อนเวลาผ่าตัดราว 2 ชม.

-        1% Mydriacyl q 10 min x 8 ครั้ง   

-         Phenylephrine q 10 min x 8 ครั้ง (กรณีที่ไม่มี HT ,Heart Dz ที่ uncontrolled)  

-        Okacin /Ciloxan  qid  ก่อนผ่าตัด 1 วัน

-        Diamox (250) 1 tab  ก่อนไป OR (เฉพาะ case ECCE)

ซักประวัติแพ้ยา sulpha ก่อนให้ทุกครั้ง***

- ก่อนเข้าห้องผ่าตัด...เติมยา dilate ให้ออก ณ ที่  OR

อ.ทัศนีย์ เปลี่ยนยาหยอดเป็น

-        Poly-oph   q 5 min x 4  ครั้ง  เริ่มก่อนผ่าตัด  3 hour

-        Mydriacyl   q 5 min x 6  ครั้ง  เริ่มก่อนผ่าตัด  1½ hour

-        Phenylephrine  q 5 min x 2  ครั้ง 

อ.วรัทพร เปลี่ยนยาหยอดเป็น

-        poly-oph q 5 min x 4 ครั้ง

-        mydriacil q 5 min x 6  ครั้ง

-        Diamox (250) 2 tab   ก่อนไป  OR (เฉพาะ case ECCE)

Pre-op order for Trabeculectomy

Continuous         : เหมือน Cataract surgery แต่ไม่ต้องสั่ง dilate ตา ยกเว้นถ้าเป็น Combined Trabeculectomy + Cataract surgery ให้สั่ง dilate ตาและให้สั่งหยุดยา Pilocarpine ed ตาข้างนั้นก่อน 2 wks.หรืออย่างน้อยสั่งหยุดยาใน order

                   : อ.มัญชิมาให้สั่ง 50% Glycerine 1 cc/kg.+ น้ำมะนาว ไป OR ด้วย

                   : ยา Antiglaucoma ให้สั่งเหมือนปกติไปก่อน หลังผ่าตัดจึงพิจารณา off ยาหรือไม่อีกที

One Day    : เหมือน cataract surgery แต่ไม่ต้องสั่ง dilate pupil ยาหยอดเปลี่ยนเป็น Poly – oph  & 2% Pilocarpine to RE or LE สลับกันทุก 5 นาที อย่างละ 4 ครั้ง (อ.มัญชิมาเพิ่ม Voltaren ed ด้วย) ยกเว้นทำ Combined Trabeculectomy + Cataract surgery ให้สั่ง dilate เหมือน cataract surgery

Pre-op order for DCR. หรือการผ่าตัดทางจักษุตกแต่งและเสริมสร้าง

Continuous         : เหมือน Cataract surgery

One Day             : เหมือน cataract surgery แต่ไม่ต้อง dilate pupil

Pre-op order for Pterygium excision c graft

Continuous         : เหมือน Cataract surgery แต่ไม่ต้องสั่ง dilate ตา

Pre-op order for Retinal surgery

Continuous         : เหมือน Cataract surgery

One Day             : อ.ไพบูลย์ Dilate ตา เหมือน cataract surgery

              : อ.กิตติชัย Dilate ตา เหมือน cataract surgery แต่ไม่ตัดขนตา

Pre-op order for Muscle surgery หรือ Lids surgery

Continuous         : เหมือน Cataract surgery กรณีผู้ป่วยกิน ASA (หรือ Ticlid, Persantin) หยุดยาก่อนอย่างน้อย 14 วัน

One Day             : LA ให้ Paracet (500) 2 tab ก่อนไป OR

                              GA Muscle ให้ NPO 6.00 น.

Post-op order for Cataract surgery or Trabeculectomy or Combined trabeculectomy

Continuous         : Regular diet (หรืออาหารเหมือน pre-op)

                   : Record vital signs as usual (หรือเหมือน pre-op)

                   : Medication

n         ยาประจำตัวโรคเดิม เหมือน pre op,ยาของอีกตาเหมือน pre op

n         กรณี Trabeculectomy or Combined ยังไม่ต้องสั่งหยอด Timolol or Pilocarpine ตาข้างผ่า (รอ evaluate วันรุ่งขึ้น)           

n         Paracet (500) 2 tab prn / 10 tab, D(2) 1 tab hs / 5 tab

อ.ศักดิ์ชัย

n   Spersadexoline ed to OD or OS q 4 hr / 1 ขวด

n   Amoxycillin (500) 1x4 po ac.& hs /16 cap

อ.วิชัย

n   1% Pred forte qid

n   Poly-oph qid

n   Solcoseryl eye gel hs

n   Amoxycillin (500)  1x3   pc

อ.โกศล

n   1% Pred forte qid

n   Ciloxan qid

อ.ไพบูลย์, อ.ณวพล, อ.ณัฐพล

n   Spersadexoline ed to OD or OS q 2 hr / 1 ขวด (อ.ณัฐพล เป็น qid และเพิ่ม Maxitrol eo hs)

อ.มัญชิมา

n   1% Pred forte q 2 hr

n   Tobrex qid

อ.วิมลวรรณ, อ.ทัศนีย์, อ.วรัทพร

n   1% Pred forte q 2 hr until hs

n   Poly-oph qid (อ.วิมลวรรณ Okacin / Ciloxan  ยาเดิม ที่ pre op)

n   อ.ทัศนีย์ เพิ่ม Cephalexin (500) 1x4 ac & hs, อ.วรัทพร เพิ่ม Omnicef 1x3 pc

One Day    : ไม่ต้องสั่ง, ตรวจพร้อมอาจารย์และ discharge วันรุ่งขึ้น, นัด follow up วัน OPD อาจารย์ครั้งถัดไป

กรณี Cataract surgery เป็นผู้ป่วย Day surgery ให้สรุปข้อมูลลงในแบบ Form,ยาที่ให้ให้เขียนใบสั่งยา และเขียนสรุปลงใน OPD card รวมทั้งวันนัด follow up ด้วย

การนัด Follow up ผู้ป่วย Day surgery

Resident    : นัด OPD วันถัดไปที่ผู้ผ่าตัดออกตรวจ

อาจารย์ : ให้ถามอาจารย์ที่ทำผ่าตัดว่าจะนัดวันไหน

วันศุกร์        : อ.ศักดิ์ชัย นัดพฤหัสเช้า

Post-op order for Muscle surgery

n   Dex-oph qid, Paracet, ปิดตาอย่างน้อย 2 ชั่วโมง

n   ตรวจและ discharge วันรุ่งขึ้น แล้วนัด Follow up Muscle clinic ครั้งถัดไป

Post-op order for Retinal surgery

Continuous         : Spersadexoline ed to OD or OS q 2 hr / 1 ขวด               : Medication เพิ่ม 1%Atropine ed to OD or OS bid

          : อ.กิตติชัย ให้ตรวจและ discharge วันรุ่งขึ้นแล้วนัด Follow up Retina clinic วันศุกร์ อ.กิตติชัยครั้งต่อไป

Post-op order for Enucleation or Evisceration

Continuous         : เหมือน Cataract surgery

One Day             : ปิดตาแน่น 3 วัน เปิดวันที่ ….

Post-op order for Pterygium excision c graft

อ.โกศล

n   1% Pred forte q 2 hr until hs

n   Maxitrol eo hs

อ.วิมลวรรณ

n   1% Pred forte q 2 hr until hs

n   Poly-oph qid

อ.ทัศนีย์

n   Spersadexoline ed q 2 hr until hs 3 วัน then qid

n   Maxitrol eo hs

Pre-op order for Lids surgery

อ.วราภรณ์

n   Dex-oph qid

n   Paracet, Brufen 1x3

n   Terramycin eo ป้ายแผลเปลือกตา bid

อ.กีรติ

n   Paracet, Dicloxa (250 หรือ 500) 1x4 ac & hs / 20

n   Terramycin eo ป้ายแผลเปลือกตา bid

n   ตรวจและ discharge วันรุ่งขึ้น ให้เปิดตา 1 ข้าง, cold compress บ่อยๆ & นอนศีรษะสูง 3 วัน, นัดตัดไหม resident 1 สัปดาห์ แล้วนัด OPRC clinic เดือนถัดไป

Pre-op order for DCR

อ.วราภรณ์

n   Dex-oph qid

n   Maxitrol eo hs

©Activity การเรียน

-       เช้า Morning activities 8.30 – 10.00 น.(โดยอาจารย์ OPD หลักควบคุม) ประกอบด้วย

o    จันทร์ Grand Round          ให้นำเสนอ case admit ที่ไม่ใช่ cataract ธรรมดาในสัปดาห์ที่ผ่านมา (เน้นนอกเวลา > ในเวลา)

o    อังคาร Interesting Topic    ให้นำเสนอ case ที่น่าสนใจเป็น slide ถ้าไม่มีให้เอา case จาก internet และแจ้ง case ให้อ.ทัศนีย์ภายในเช้าวันจันทร์

o    พุธ     Morning Topic         ให้ resident ทำตารางเรื่องที่น่าสนใจสั้นๆ ผลัดกันอ่านมานำเสนอให้เพื่อนฟัง

o    พฤหัสบดี    Photo club       ให้นำรูปโรคที่น่าสนใจมานำเสนอ

o    ศุกร์    Morning Topic         ให้ resident ทำตารางเรื่องที่น่าสนใจสั้นๆ ผลัดกันอ่านมานำเสนอให้เพื่อนฟัง

o    ให้หัวหน้าแพทย์ประจำบ้าน จัดตารางกิจกรรมวิชาการเช้าร่วมกับเพื่อนๆ ล่วงหน้าอย่างน้อย 3 เดือน

-       Lecture ตามตารางสอน ให้หัวหน้าแพทย์ประจำบ้านเตรียมห้องเรียนและอุปกรณ์ให้พร้อม พยายามเข้าเรียนให้ตรงเวลา

-       บ่ายวันศุกร์มี วิชาการภาควิชา 13.00 – 15.00 น.ประกอบด้วย

o  ศุกร์แรกของเดือน     ประชุมภาควิชา staff

o    ศุกร์ที่ 3 และ 5          Major review   ให้ resident หมุนกันทำเรื่องที่น่าสนใจ โดยมีอาจารย์หน่วยนั้นเป็นทีปรึกษา และทำเอกสารแจกด้วย สลับกับ Journal club ครั้งละ 1 เรื่อง / คน ทุกคน โดยให้ notified และ Xerox paper ให้อาจารย์ในหน่วยที่เกี่ยวข้องด้วย

o    ศุกร์ที่ 2 และ 4       Interesting topic ให้อ.มัญชิมาจัดเรื่องที่น่าสนใจโดย staff นำเสนอ

o    ให้หัวหน้าแพทย์ประจำบ้านจัดตารางผู้รับผิดชอบกิจกรรม Major review แจ้งอ.มัญชิมาล่วงหน้าทั้งปีการศึกษา

©การยืมหนังสือห้องสมุดภาควิชาจักษุวิทยา หรืออุปกรณ์ที่ใช้ในการเรียนการสอน (เช่น Notebook และ LCD)

-       ให้ติดต่อขอยืมกับธุรการ (คุณจุ๋ม) และรับผิดชอบมาคืนด้วย

©การสอนนักศึกษาแพทย์

-       ให้ Restident 1 นัดสอนน้องตามที่เห็นสมควร

© การลา

-       มีสิทธิ์ลาพักร้อนปีละ 10 วันโดยห้ามลาในช่วงเดือน มิย.-กค.และเมย.-พค. ให้แบ่งลาในช่วง สค.-พย. 5 วันและ ธค.-มีค.อีก 5 วัน, ลาป่วยและลากิจรวมกันไม่เกินปีละ 5 วัน การลาต้องส่งใบลาและแจ้งพยาบาล OPD ล่วงหน้าอย่างน้อย 1 สัปดาห์และเขียนใบติดต่อคนทำงานแทนหนีบกับ Xerox ใบลาติดไว้ที่ board แพทย์ด้วย

©การประเมินผล

-       สอบ formative evaluation ประมาณต้นเดือนกันยายน

-       สอบ Basic Science Course ของราชวิทยาลัยจักษุแพทย์แห่งประเทศไทย ประมาณปลายเดือนมกราคม

-       สอบปลายปีประมาณปลายเดือนเมษายน (MCQ, slide)

©การปฐมนิเทศ

-       ให้มาปฐมนิเทศการปฏิบัติงานในวันพุธที่ 31 พฤษภาคม 2549 เวลา 13.30 น.ที่ห้องประชุมหน่วยตรวจตา

มีปัญหาใดๆ ปรึกษาอาจารย์ทุกท่านได้เสมอ

ตารางสอนแพทย์ประจำบ้านปีที่ 1

ประเภทของหัวข้อการบรรยาย

A : Basic science     : เพื่อเป็นพื้นฐานความรู้ในการรับความรู้ทางคลินิกของจักษุวิทยาต่อไป

B : Clinical science            : เพื่อใช้เป็นความรู้ทางคลินิก ในการดูแลรักษาผู้ป่วยได้อย่างถูกต้อง และมีประสิทธิภาพ

C : Competency       : เพื่อเพิ่มศักยภาพในการเป็นจักษุแพทย์ที่ประสบความสำเร็จในอนาคต นอกจากความรู้ในตำรา

หมายเหตุ : หัวข้อการบรรยายของแพทย์ประจำบ้านทั้ง 3 ชั้นปี จะประกอบด้วยหัวข้อทั้ง 3 ประเภท โดยชั้นปีที่ 1 เน้นประเภท Basic science ,ชั้นปีที่ 2 เน้นประเภท Clinical science และชั้นปีที่ 3 เน้นการพัฒนา Competency และเตรียมการสอบวุฒิบัตร

เวลาบรรยาย : 13.30 – 15.30 น.

หัวข้อการบรรยาย (ดูรายละเอียดชั่วโมงการสอนในคู่มือการบรรยายวิชาการ)

หมายเหตุ : กรณีวันบรรยายตรงวันหยุด หรือมีเหตุให้ไม่มีการบรรยาย ให้แพทย์ประจำบ้านติดต่ออาจารย์ผู้สอนเพื่อนัดวันสอนให้ครบ

NOTE

ตอนที่ 2

ความรู้พื้นฐานทางจักษุวิทยา

BASIC OPHTHALMOLOGY AND EXAMINATION

@ PTOSIS : เกิดจาก    1.Neurogenic     2.Aponeurosis                                                              3.Mechanical      4.Myogenic

การตรวจ :

1.Marginal Reflex Distance(MRD) วัดระยะระหว่าง Upper lid margin ถึง Corneal light reflex ปกติ~4-4.5 mm.

 Grading : Mild    > 4 mm.     Moderate = 3 mm.     Severe   = 2 mm.

2.Vertical Fissure Height วัดระยะระหว่าง Upper & Lower lid margins ค่าปกติ ชาย 7-10 mm. หญิง 8-12 mm.,Upper lid ต่ำกว่า Upper limbus 2 mm.,Lower lid สูงกว่า Lower limbus 1 mm.

3.Upper Lid Excursion(ULE) ดู Levator function วางนิ้วโป้งบนคิ้วผู้ป่วยห้าม action ของ Frontalis muscle,ให้มองลงต่ำสุดแล้วมองขึ้นสูงสุด วัดความต่างของ Upper lid margin

Grading : Good > 12 mm.    Fair = 6-11 mm.  Poor < 5 mm.

4.Upper lid crease : วัด Vertical distance จาก Lid crease ถึง Upper lid margin ใน Down gaze ค่าปกติผู้หญิง 10 mm.,ผู้ชาย 8 mm.,High crease พบใน Aponeurotic defect , Absence of crease ใน Congenital ptosis แสดงถึง Poor levator function

@ EYELID DISEASE

1.Benign tumors : Molluscum contagiosum เป็น pale, waxy, umbilicated nodule แทรกที่แนวขนตา เกิดจาก Pox virus, Cyst of Moll (modified sweat gland) เป็น Fluid-filled lesion ใสๆ ที่ Anterior lids margin ส่วน Cyst of Zeis (modified sebaceous gland) เป็น Oily contents เหมือน Sebaceous cyst แต่ Sebaceous cyst มี Central  punctum

              : Squamous cell papilloma เป็น most common benign ติ่งสีเดียวกับผิวหนัง, ส่วน Basal cell papilloma (Seborrhoeic keratosis) เป็น greasy brown, Actinic keratosis เป็น dry scaly lesion on red base (pre-squamous cell CA) และ Xanthelasma : yellow subcut.plaques of cholesterol มักพบที่ medial aspects eyelids คนแก่

              : Naevi แบ่งเป็น Intradermal ที่ lid margin (มีหรือไม่มีสีก็ได้) พบบ่อยสุด ส่วน Junctional (ระหว่าง epidermis & dermis) จะเป็นสีน้ำตาลแบนกว่า มีโอกาสเป็นมะเร็งเล็กน้อย และ Compound naevus เป็นลักษณะรวมทั้ง 2 ชนิด

2.Malignant tumors : ที่พบบ่อยที่สุดคือ Basal cell carcinoma 90% (3 type:nodular เป็น shiny indulated nodule,ulcerative เป็น rodent ulcer,sclerosing เป็น flat indulated plaque) พบบ่อยสุดที่ Lower eyelid>Medial canthus (Local invade orbit มากสุด)>Upper>Lateral ส่วน Squamous cell carcinoma พบ 5-10% พบบ่อยที่ Lower lids เหมือนกัน เป็น scaly crusting erosions และ Sebaceous gland carcinoma (nodular & spreading type) พบน้อย แต่มักเปลือกตาบนเพราะมาจาก Meibomian glands แรกๆดูเหมือน recurrent chalazion  ส่วน Kaposi’s sarcoma เป็น Vascular tumor in AIDS

              : เรียงลำดับการพบบ่อย Basal cell (local invade)>Squamous cell (regional LN.)>Sebaceous (LN, liver, lung)>Malignant melanoma (potential lethal) ถ้าเรียงตามความรุนแรงเรียงย้อนกลับ

@ PROPTOSIS : ใช้ Hertel exophthalmometer หรือไม้บันทัดพลาสติก วัดทั้งท่า Erect & Supine position ดูระยะระหว่าง Apex cornea ถึง Lateral orbital rim ค่าปกติ < 20 mm., Abnormal เมื่อ > 21 mm., ถ้า 2 ตาต่างกัน > 2 mm.ÞSuspicious

Radiography : Caldwell ให้จมูก & หน้าผากติด film Þ Detection orbital lesion

                    Waters’view คาง slightly elevated Þ Detection orbital floor fracture

@ GRAVES’ DISEASE : Werner’s classification (NO SPECS)

Class 0 : No signs or symptoms

Class 1 : Only signs (upper lid retraction, lid lag), no symptoms

Class 2 : Soft tissue involvement with symptom&signs (tearing, lid swelling, FB sensation, enlarged lacrimal gland, chemosis)

Class 3 : Proptosis(พบ 2/3) > 21 mm

Class 4 : Extraocular muscle involvement(พบ 1/3) Inferior rectus first affected

Class 5 : Corneal involvement , secondary infection & perforation

Class 6 : Sight loss, secondary to compromise of optic nerve blood supply

@ EPIPHORA :

1.Fluorescein Disappearance Test หยด Fluorescein ปกติ No dye stain after 2 minutes, ถ้า Prolonged retention Þ Inadequate lacrimal drainage grade 1-4

2.Jones Dye Test ใช้ทดสอบผู้ป่วยที่สงสัย Partial obstruction drainage system

          # Primary test : แยก Partial obstruction & Primary hypersecretion of tear โดยหยด Fluorescein ใน conjunctival sac หลังจากนั้น 5 นาที ใช้สำลีพันปลายไม้ชุบ 4%Cocaine สอดใต้ Inferior turbinate at nasolacrimal duct opening แปลผล : Positive Þ พบสีแสดงว่าเป็น Primary hypersecretion , ถ้า Negative Þ ไม่พบสี แสดงว่ามี Partial obstruction or Failure of lacrimal pump mechanism ให้ทำ Secondary dye test ต่อ

          # Secondary test : ให้หยอดยาชาใน conjunctival sac, ล้าง fluorescein ที่เหลือ, Irrigate sac ด้วย saline แปลผล : Positive Þ พบสีที่จมูกแสดงว่ามี Partial obstruction of nasolacrimal duct, ถ้า Negative Þ ไม่พบสีที่จมูกแสดงว่ามี Partial obstruction of upper drainage system (punctum, canaliculi) or Defective lacrimal pump mechanism

@ KERATOCONJUNCTIVITIS SICCA

1.Tear Film Break-up Time(BUT) ดู Precorneal Tear film stability โดยหยด fluorescein ที่ lower fornix ให้กระพริบตาหลายๆครั้ง,ดูด้วย Cobalt blue slit lamp นับเวลาจาก Last blink ถึง First dry spot หลายๆครั้ง (ต้องไม่ซ้ำที่เพราะอาจเป็นจาก corneal surface abnormal) ถ้า < 10 sec Þ Abnormal

2.Schirmer’s Test ใช้ Whatman filter paper ขนาด 5x35 mm. (ถ้าหยอดยาชา = ดูเฉพาะ basic secretion,ถ้าไม่หยอดยาชา = ดู basic+reflex tear) พับปลาย filter paper 5 mm.ใส่ที่รอยต่อ Middle & Outer third lower lid ให้คนไข้ลืมตา ดูที่ 5 นาที การแปลผล :

Normal > 15 mm.(ถ้าหยอดยาชาจะน้อยกว่านี้เล็กน้อย)

5-10 mm. = Borderline         < 5 mm. = Impaired secretion

3.Fluorescein Clearance Test (FCT) ดูทั้ง Basic & Reflex tearing ทำโดยซับน้ำตา 2 ตาÞ หยอดยาชาÞ (5นาที) ซับให้แห้งÞ1%Fluoresceine + ยาชาหยด inferior fornix 2 ตาÞ (10นาที) Schirmer test strip1 (1นาที)+recordÞ (10นาที) strip2 (1นาที)+recordÞ (10นาที) strip3 (1นาที)+cotton bud กระตุ้นโพรงจมูก 2 ข้าง+บันทึกผล

@ CORNEA

1.    Pachymetry : วัด Corneal thickness เป็น Indirect indication of Integrity of corneal endothelium ค่าปกติความหนาที่ Limbus = 0.7-0.9 mm, ความหนา Central cornea = 0.49-0.56 mm., ถ้า > 0.6 mm.Þ Suggest endothelial disease

2.    Specular microscopy ถ่ายภาพ Corneal endothelium ดู Size, Density, Distribution

3.    Keratoscopy ดู Abnormal corneal shape เช่น Hand-Held Placido’s disc, Photokeratoscopes,C omputer-assisted photokeratoscopes (Corneo-scope)

4.    Culture media

# Blood agar for aerobic organism

# Thyoglycolate broth for facultative anaerobic organisms

#  Chocolate agar for Neisseria and Haemophilus spp.

# Sabouraud’s agar for fungus

# Brain-Heart infusion broth for fungi that fail to grow on Sabouraud

# Non-nutrient agar with E.coli for acanthamoebae

# Lowenstein-Jensen medium for Mycobacterium tuberculosis

5.Chemical burn : Grading(Hughes’s classification)

Grade 1 : no corneal opacity, no limbal ischemia, good prognosis, minimal scar

Grade 2 : corneal haze but iris details visible, limbal ischemia < 1/3, good prognosis          , vision loss 2-7 lines

Grade 3 : corneal haze obscures iris details, limbal ischemia 1/3-1/2 ,guarded           prognosis, vision < 20/200

Grade 4 : corneal opaque, limbal ischemia > 1/2, poor prognosis, high risk perforation or phthisis

6. การเขียนภาพ Cornea

สีดำ             =       Corneal scar

สีเขียว         =       Corneal epithelial defect, SPK, FK

สีเหลือง       =       Corneal infiltration, Hypopyon

สีแดง           =       Neovascularization, Hyphema

สีน้ำตาล      =       ขอบ Iris, Pigmented KP, PAS                 

สีฟ้า             =       Corneal edema

@ Traumatic hyphema : grading

Grade 1 : < 1/3 of A/C

Grade 2 : 1/3 – 1/2 of A/C

Grade 3 : 1/2  to near total A/C

Grade 4 : Total A/C (eight ball)    

@ UVEITIS

1.Aqueous cell เป็น sign active inflammation ใช้ Maximal intensity & magnification oblique slit beam 3 mm.long,1 mm.wide การแปลผล

          5-10 cells = +1            11-20 cells = +2

          21-50 cells = +3          >50 cells    = +4

2.Aqueous flare เป็น Leakage of protein from damaged blood vessel ไม่ใช่ sign of active inflammation ดูวิธีเดียวกับ aqueous cell แบ่ง degree ตาม Obscuration of iris details

Faint-Just detectable = +1       Moderate-Iris detail clear = +2

Marked-Iris detail hazy = +3   

Intense-With severe fibrinous exudate =+4

@ SYPHILIS : diagnostic test

1.Flurescent Treponemal Antibody Absorption(FTA-Abs) เป็น specific test to anti-triponemal antibodies, จะ positive ตลอดชีวิตแม้รักษาแล้ว, การแปลผลเป็น Reactive, Weakly reactive, Non-reactive

2.Venereal Disease Research Laboratory(VDRL) เป็น Screening จะ positive ใน Primary chancre และ negative เมื่อรักษาหาย

3.MHA-TP and TPHA (Haemagglutination tests for treponema pallidum เป็น specific test for treponemal antibody แต่อาจ negative ใน Early primary syphilis และอาจ positive ใน Yaws

4.Dark-ground microscopic examination : ดู Spirochaete จาก chancre or mucocutaneous lesion

@ GLAUCOMA : Aqueous outflow ผ่านทาง Trabecular route~90%, ทาง Uveoscleral route~10%, Normal IOL = 10-21 mmHg.(mean = 16 , SD=3 mmHg.)

1.Tonometry       # Goldmann tonometer เป็น Double prism มี diameter = 3.06 mm.

                   # Schiotz เป็น Indentation tonometry

                   # Others เช่น Perkins, Air-puff (มีข้อเสียคือเสียงดังและ accurate เฉพาะ low to middle pressure), Pulsair, Tono-Pen (จะ slightly overestimate at low & slightly underestimate at high IOP.)

2.Gonioscopy     : Indirect Goniolenses เป็น mirrow image view of opposite angle เช่น

          # Goldmann goniolens มี contact surface Æ12mm.ต้องใช้ coupling substance, ใช้ทำ Argon laser trabeculoplasty ได้

          # Zeiss goniolens มี contact surface Æ9mm.ไม่ต้องใช้ coupling substance, มี 4 mirrors, ใช้ทำ Indentation แยก Appositional & Synechial angle closure ได้

                   : Direct goniolenses เป็น direct view เช่น

          # Diagnostic goniolenses เช่น Koppe รูป dome มีหลายขนาด, ให้ panoramic views

          # Surgical goniolenses เช่น Barkan, Medical Workshop, Thorpe, Swan-Jacob

Angle structure ที่สำคัญจาก anterior to posterior

n   Schwalbe’s line เป็น Termination of Descemet’s membrane เห็นเป็น Opaque line

n   Corneal wedge เป็น two linear reflections,one from external surface of cornea & its junction with sclera,other from internal surface of cornea

n   Trabeculum จาก Schwalbe’s line to scleral spur เป็น Ground-glass appearance ประกอบด้วย 2 ส่วนคือ Anterior (ติด Schwalbe) เป็น non-functional, whitish color และ Posterior (ติด Scleral spur) เห็นเป็น grayish blue translucent, การยิง Argon laser trabeculoplasty จะยิงที่รอยต่อของ 2 ส่วนนี้

n   Schlemm’s canal เป็น slightly darker line deep to trabeculum อาจมองเห็นเลือดใน canal ได้ใน Carotid-cavernous fistula, Sturge-Weber syndrome, Obstruction SVC.

n   Scleral spur เป็น narrow dense, often shiny, whitish band เป็น landmark ในการยิง ALT.

n   Ciliary body อยู่ just behind scleral spur as dull-brown or slate grey band

n   Iris process เป็น small extension of anterior surface of iris inserts at level of scleral spur, พบ~1/3ของ normal eye

3.Grading of angle width : Shaffer system โดยดูจาก Schwalbe’s line, Trabeculum, Scleral spur, Ciliary body

grade 4 (35-45°) : Widest angle เห็นถึง Ciliary body

grade 3 (20-35°) : Open angle เห็นถึง Scleral spur

grade 2 (20°) : Moderately narrow angle เห็นถึง Trabeculum

grade 1 (10°) : Very narrow angle เห็นแต่ Schwalbe’s line

grade 0 (0°) : Closed angle จาก Iridocorneal contact ไม่เห็น apex of corneal wedge

4.Visual fields ปกติเห็น 60°nasally, 90°temporally, 50°superiorly, 70°inferiorly, Blind spot at temporally 10°to20°, An Isopter = area which given size target is visible, Scotoma = absolute or relative defect in fisual field, Luminance = intensity of light stimulus, Visible threshold = luminance of stimulus at perceived 50%of time when presented statically

          Perimetry เป็นวิธี evaluate VF.แบ่งเป็น Qualitative perimetry (screening VF.defect), Quantitative perimetry (ดู severity of VF.loss), Kinetic perimetry (moving stimulus from non-seeing to seeing area เช่น simple confrontation, tangent screen, Lister, Goldmann), Static perimetry (stimuli of varying luminance in same position ดีใน quantitative testing)

# Manual perimetry เช่น

n   Lister perimetry :เป็น Semicircular flame ใช้ดู entire VF.ให้สังเกตtarget จาก peripheral จนมองเห็น

n   The tangent screen :ใช้ดู Central 30°VF.โดยให้นั่งห่างจากจอ 1-2 ม.ดู target first seen&disappearsใช้ดีในการตรวจ glaucoma

n   The goldmann perimetry :เป็น hemisphere domeรัศมี 33cm.มักใช้เป็น Kinetic mode (ใช้เป็น static ก็ได้) มี 5 spot sizes(I-V), Luminance 1-4

# Automated perimetry เป็น accurate static method ใช้ Threshold perimetry ดู quantitative และ Suprathreshold ดู qualitative เช่นเครื่อง Octopus perimetry เป็น Hemispherical bowl ตรวจได้ทั้ง 2 อย่าง ใช้ spot size0.43°, 0.1sec.locations 25,72,132 ตรวจได้ทั้ง full field, central 30°, small part of VF.แสดงผลเป็นตัวเลข, สัญลักษณ์ หรือ graphic สียิ่งดำแสดงว่า absolute defect

5.Steroid responsive : แบ่ง IOP.response หลังได้ topical betamethalone (ถ้ายา potency แรงกว่านี้จะขึ้นเท่ากัน และยา potency อ่อนกว่านี้ก็มักไม่ขึ้น, ส่วน systemic steroid จะ less likely, คนไข้ POAG DM High myopia จะเสี่ยงเป็น responsive มากขึ้น)ใน normal population เป็น - High responders IOP>30mmHg., Moderate responders IOP 22-30 mmHg, Non-responders no chang IOP

กลุ่มเสี่ยงต่อ POAG : High myopia, CRVO,RRD, Fuchs’endothelial dystrophy, RP

6.Grading severity of damage

          grade 1 : mild, early VF.defect, minimal cupping

          grade 2 : moderate, definite arcuate scotoma, thinning of neuroretinal rim

          grade 3 : severe, extensive VF.loss, marked cupping

          grade 4 : end-stage, small residual VF.& neuroretinal rim

7.Bleb typing

          Type 1 : Thin & Polycystic Þ Good filtration

          Type 2 : Flat, Thin, Diffuse, Relative avascular (เทียบกับ surrounding conjunctiva) Þ Good filtration

          Type 3 : Flat,Engorged vessels on its surface (& subconjunc. Fibrosis Þ Non-filtering

          Encapsulated bleb (Tenon’s cyst) : Localized,Highly elevated, Dome-shaped, Cyst-like cavity of hypertrophied Tenon with engorged surface vessels Þ Prevents filtration

การบรรยายลักษณะ Bleb

PI                : Patent or Not Patent

Height        : Low , Moderated , High

Grading     : ดู Extension of bleb โดย 45^o = 1 Grade

Vascularity : 0 = No vascular at bleb 

  1 = Hypovascular than surrounding conjunctiva

  2 = Vascularity เท่า surrounding conjunctiva

  3 = Hypervascular than surrounding conjunctiva

@ CATARACT :classification

1.Capsular cataract : อาจเป็น Congenital or Acquired (เช่น Pseudoexfoliation, Gold, Chlorpromazine, Vossius ring, Posterior synechiae)

2.Subcapsular cataract : อาจเป็น

          # Posteior : Age-related, Myotonic dystrophy, steroid admin, irradiation   

# Anterior : AACG (glaukoflecken), Wilson ’s Dz, Miotic therapy, Amiodarone

ใน True diabetic cataract เป็น snowflake posterior or anterior opacities

3.Nuclear cataract : age-related or congenital (rubella, galactosaemia, cataracta centralis pulverulenta)

4.Cortical cataract : อาจเป็น age-related or congenital(very common, usually not interfere vision)

5.Lamellar cataract : congenital เป็น radial spoke-like opacities

6.Sutural cataract : very common congenital มัก familial เป็น Y-shape opaque, no clinical sig.

@ Retinal detachment :

1.definition # Retinal break = full-thickness defect of neurosensory แบ่งเป็น

n   Flap tear : strip of retina pulled anteriorly by vitreoretinal traction จาก posterior vitreous detachment

n   Operculated hole : traction sufficient to teat piece retina completely free from retinal surface

n   Giant tear : extends > 90°

n   Dialysis : break along ora serrata มักจาก blunt trauma

2.Colour code : การเขียนภาพจอตา

          ประกอบด้วยเส้นวงกลม 3 วงซ้อนกัน วงในแทน Equator,วงกลางแทน Ora serrata และขอบทางด้านนอกหมายถึงขอบทางด้านหน้าของ Pars plana สีต่างๆที่ใช้เป็นสัญลักษณ์มาตราฐานสากลได้แก่

สีแดง           =       เขียนเส้นเลือดแดง, Microaneurysm, Subretinal

         intraretinal or preretinal hemorrhage และ Retinal tear

สีน้ำเงิน       =       เขียนเส้นเลือดดำ, Detached retina, Retinal fold

และ Lattice degeneration

สีเขียว         =       เขียน Vitreous hemorrhage

สีดำ             =       เขียน Hyperpigmentation ของ RPE.&

Choroid, Fibrous proliferation, Cotton-wool

patch, Ora serrata และ Exudate

สีน้ำตาล      =       เขียน Pigment ใต้จอตาที่ลอกหลุด

สีขาว           =       จอตาที่ปกติ

สีเหลือง       =       เขียนตำแหน่งที่ได้รับการรักษาด้วย Diathermy,

Photocoagulation, Active chorioretinitis และ Retinal edema

สีม่วง           =       เขียน Flat neovascularization

สีส้ม            =       เขียน Elevated neovascularization

3.Goldmann triple-mirror มี 4 ส่วน

# Central part ดู 30° posterior pole

# Equatorial mirror (largest, oblong in shape) ดูจาก 30°ถึง equator

# Peripheral mirror (intermediate size, square shape) ดูระหว่าง equator & ora serrata

# Gonioscopic mirror (smallest, dome shape) ดู extreme retinal periphery & pars plana

4.Proliferative Vitreoretinopathy (PVR) 1983 grading

          grade A : diffuse vitreous haze, Tobacco dust (pigmented macrophages)

          grade B : wrinkling inner retinal surface, tortuosity blood vessels, rolled&irregular edges of retinal break

          grade C : full thickness rigid retinal folds, vitreous heavy condensed แบ่งเป็น C1 = 1 quadrant, C2 = 2 quadrants, C3 = 3 quadrants

          grade D : fixed retinal folds in four quadrants แบ่งเป็น D1 = wide funnel shape, D2 = narrow funnel shape, D3 = closed funnel

1991 grading

          grade A : diffuse vitreous haze, Tobacco dust

          grade B : wrinkling inner retinal surface, tortuosity blood vessels, rolled&irregular edges of retinal break

          grade C P 1-12 : posterior to equator full thickness folds,subretinal strands

          grade C A 1-12 : anterior to equator full thickness folds, subretinal strands

@ RETINAL VASCULAR DISORDERS

1.Diabetic retinopathy :

# Background DR : Microaneurysms (in INL., มัก temporal to macular), Hemorrhage (dot,blot =in compact middle layer, Flame-shaped=NFL), Hard exudates (ระหว่างIPL.&INL), Retinal edema (=retinal thickening ระหว่าง OPL&INL®IPL&NFL)

# Clinically Significant Macular Edema : one or more

n   Retinal edema within 500mm of central fovea

n   Hard exudate within 500mm of fovea & adjacent retinal edema

n   Retinal edema >1 disc area(1500mm), any part within I disc diameter of center of fovea

# Preproliferative DR. : จาก retinal ischemia เช่น Vascular change(venous beading), Dark blot haemorrhage, Multiple cotton-wool spots(nerve fiber ischemia), Intraretinal microvascular abnormality(คล้าย focal area flat NV.แต่ไม่ leak FFA)

# Proliferative DR. : Neovascular (NVD, NVE.endothelium prolife จาก vein ผ่าน defect ILM), Vitreous detachment (จาก plasma leak จาก fibrovascular เข้า vitreous gel), Hemorrhage (Preretina, Intravitreous)

2.Hypertensive retinopathy : เริ่มจาก retinal arteriole narrowing®Vasoconstriction, Leakage, Arteriosclerosis แบ่ง Grading

grade 1 : mild generalized arteriolar attenuation

grade 2 : more severe, generalized&focal arteriolar constriction, deflection of veins at AV.crossing (Salus’sign)

grade 3 : copper-wiring arterioles, banking veins distal to AV.crossing (Bonnet’s sign), Flame shaped hemorrhage, cotton-wool spots, hard exudate

grade 4 : grade 3 + silver-wiring arterioles, disc swelling

3.Retinopathy of Prematurity

Location Þ Zone 1 : circle รัศมี 2 distance จาก disc to macula

              Zone 2 : จาก Zone 1 ถึงรัศมีของ nasal ora serrata

              Zone 3 : residual temporal cresent

Staging Þ Stage 1 (demarcation line) : thin, tortous, gray-white line ขนาน ora (เด่นทาง temporal) แบ่ง Avascular immature peripheral retina & Vascularized posterior retina  

           Stage 2 (ridge) : line กลายเป็น ridge นูน, มี vessel เข้ามาเป็น artery & vein shunt

          Stage 3 (ridge & Fibrovas.prolife.) : NV., ridge pink, dilated vessel posterior to equator, Retinal hemorrhage, อาจมี vit.hemorrhage

          Stage 4 (subtotal RD) : tractional RD.เริ่มจาก periphery เข้า central, มักเกิดเมื่ออายุ 10 wk.(A=macular on, B=macular off)

          Stage 5 (total RD)

 ‘Plus’Disease คือ บวกมี dilated veins & tortuosity arterioles in posterior fundus

@ MACULAR DISEASE :

Macula = oval area 5 mm.Æมี  xanthophyll pigment, >1 layer ganglion cells

Fovea = depress in inner retinal surface at center macula ขนาด 1 DDเห็นเป็น light reflex

Foveolar = central floor fovea 0.35mmÆ, เป็นส่วนที่บางสุด ไม่มี ganglion cells มีแต่ cone & their nuclei, มี umbo เป็น depression เล็กๆตรงกลาง

Foveal avascular zone(FAZ) = ใน fovea แต่นอก foveolar

RPE : ที่ fovea cells จะสูง บาง มี melanosome ใหญ่และมาก

Bruch’s membrane : มี 5 ชั้น1) basal lamina of RPE 2) inner collagenous layer 3) thicker band elastic fiber 4) outer collagenous layer 5) basal lamina choriocappilaris

# การแยก Macular Dz.&Optic n.Dz.

Macular Dz.Obstruct central vision      Optic n.Dz. Center Hole

          RAPD         usually negative          positive

          Color vision    normal                      impaired

Examination Þ Amsler grid ดู 10°VF., screen macular Dz.&subtle optic n.lesion, เป็น chart 10cm²แบ่งเป็นช่องละ 5 mm.(=1°) ดูที่ 1/3 ม.ดู distortion & blur ทีละตา

                   Photostress test ใช้แยก Macula Dz.จาก Optic n.Dz. โดยให้ best correct VA.ดูไฟจาก indirect ophthalmoscope ห่างตา 3 cm.นาน 10 วินาที จับเวลา Photostress recovery time (PSRT) คือจนอ่านได้ 3 ตัวจาก pre-test acuity line ทำทั้ง 2 ตา ถ้ามี Macular Dz. PSRT.>50 sec.  

@ MACULAR HOLE : staging (Gass classification)

Stage 1 : (Impending macular hole)  foveal detachment,small rounds yellow spot at the fovea(1-A) or ring in center of fovea(1-B)

Stage 2 : Macular hole < 400 mm in size

Stage 3 : Macular hole > 400 mm, no posterior vitreous detachment

Stage 4 : Macular hole > 400 mm, and definite posterior vitreous detachment

@ FUNDUS FLUORESCEIN ANGIOGRAPHY

Phase 1 : Pre-arterial phase คือ choroidal circulation filling but no dye reach retinal arteries

Phase 2 : Arterial phase หลัง phase 1 ~1sec.ตั้งแต่ dye first appear in arteries จน fill เต็ม arterial circulation

Phase 3 : Arteriovenous (capillary) phase complete filling arteries&capillaries & early lamellar flow in veins

Phase 4 : Venous phase แบ่งตาม extend venous filling & arterial empty เป็น early,mid,late stages

Hyperfluorescein :

n   RPE ‘window’ defect (atrophy overlying RPE.cells)

n   Pooling of dye จาก breakdown outer blood-retinal barrier เช่น RPE.detach.&Subretinal space

n   Leakage of dye จาก breakdown inner blood-retinal barrier เช่น choroidal & retinal new vessel, Papilledema

n   Staining of tissues จาก prolonged retention of fluorescein

Hypofluorescein :

n   Blockage of fluorescein จาก increase pigment,hard exudate,blood

n   Obstruction of retinal or choroidal circulation

n   Loss of vascular tissue เช่นใน severe myopic degeneration or chorioderemia

@ ELECTROPHYSIOLOGICAL TEST

1.Electroretinography(ERG) กระตุ้นโดยแสง มี electrode ที่ contact lens หรือ eyelid และที่หน้าผาก แสดงเป็น ‘a’ wave = initial negative deflection จาก photoreceptor, ‘b’wave = positive defraction จาก Bipolar cell & Muller cells แบ่งเป็นsubcomponent b₁(represent rod&cone activity), b₂(cone activity) อาจแยกดู Rod responses โดยตรวจในห้องมืดหรือ blue light และ Cone responses โดยตรวจในห้องสว่างหรือ red light

2.Electro-oculography(EOG) ติด electrode ที่ผิวใกล้ medial & lateral canthi ให้ผู้ป่วยกรอกตา side to side ทำทั้ง light & dark-adapted states คำนวนโดยเอา maximal height in light หารด้วย minimal height in dark แล้วคูณด้วย 100 ค่าปกติ > 185% ค่า EOG บอกถึง activity ของ RPE & Photoreceptors

@ CHOROIDAL NEOVASCULAR MEMBRANE : classified ตาม relation to center of FAZ.

1.Extrafoveal = > 200mm from center of FAZ.

2.Subfoveal = involving center of FAZ., very poor prognosis

3.Juxtafoveal = closer than 200mm from center of FAZ.but not involving center itself

@ POSTERIOR SEGMENT EXAMINATION INSTRUMENT